Modèle de document
Modèle de formulaire de refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement (Modèle de document)
Vérifié le 04 mars 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
À l'attention de
Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de
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invoquée par
Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).
(*) Rayez la mention inutile.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Découpage électoral
![](https://ruptsurmoselle.fr/wp-content/uploads/2023/02/plan-rupt-elec-1024x683.png)
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